Medicinos žurnale „Stomatologija“
Gydytoja odontologė
Ingrida Ivanciūtė
IĮ estetinės odontologijos centras „VivaDens“
www.vivadens.eu
Klinikinė praktika
Estetinis sprendimas: tiesioginė estetinė restauracija ir lazerinis skalpelis
Konservatyviojoje odontologijoje, dažnai dirbant tik su keliais dantimis, visa informacija, reikalinga atkurti originalią ar sukurti pageidaujamą danties formą yra randama gretimuose dantyse. Odontologas turi būti tik įdėmus stebėtojas tam, kad sukurtų tobulai dantį, įskaitant minkštuosius ir kietuosius danties audinius.
Žemiau pateikiama dantų sangrūdos tiesioginės rekonstrukcijos mikrohibridiniu kompozitu klinikinis atvejis, papildytas lazerio procedūromis: balinimu ir gleivinės kontūro korekcija.
Pradinė situacija. 33 metų amžiaus mergina atsisakė ortodontinio gydymo ir kreipėsi dėl 21, 22 dantų sangrūdos ištiesinimo, 12-22 dantų estetinio vaizdo pagerinimo. Ji pageidavo ir baltesnių dantų. Tiesioginės estetinės dantų lanko rekonstrukcijos ART (angl. Atraumic Restorative Treatment) metodo pasirinkimo faktoriai: rekonstruojamų 21, 22 dantų gyvybingumo išsaugojimas, šių dantų minimalus sveikų audinių pašalinimas, minimali invazija priekaklelinėje zonoje ir minimalus 11d. kandamojo krašto rekontūravimas, estetinių lūkesčių išpildymas naudojant šiuolaikines kompozitų ir lazerio technologijas, geras procedūrų trukmės, kokybės ir kainos balansas.
I etapas. Pasiruošimas rekonstrukcijai
Atliekama nejautra. Dantys nuvalomi fluoro neturinčia pasta (Zircate®/Dentsply).
Dėl dantų atspalvio ypatumų, įskaitant klinikinę patirtį, pasirenkama restauracinė medžiaga: EsthetX® Micro Matrix Restorative (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Germany). Ant nusausintų 11-21 dantų dedant keletą skirtingų neskaidraus emalio atspalvių B2+ ir B3+, išsirenkamas labiausiai derantis B2+ emalio atspalvis. Dentinui imituoti naudojamas labiau elastingas, natūralaus geltono, šilto atspalvio EsthetX pirmtakas – Spectrum TPH. Dėl didelio dantų skaidrumo visą restauruojamą paviršių numatoma padengti skaidriu emalio atspalviu YE+.
Atskaitos centru rekonstruojant priekinės srities dantų lanką yra centrinė linija, einanti per viršutinės lūpos linkio centrą ir nusileidžianti tiesiai per centrinių kandžių spenelį, sudaranti statų kampą su kandamųjų kraštų linija. Priekinėje projekcijoje (1 pav., A) ir dantų lanko projekcijoje (1 pav., I) gerai pastebima kaip 11d. mezialinis kontūras ~1mm kerta centrinę liniją. Todėl pirmiausia 11, 21 dantys atskiriami tarpusavyje susiaurinant 11d., kad jo mezialinis kontūras atitiktų centrinę liniją. Taigi, turime 12,11 d. mezio-distalinius pločius, kurie yra kaip etalonas skaičiuojant 21, 22 dantų pločius.
 |
 |
 |
Remiantis auksinės proporcijos principu (2 pav.) matome, kad priekinėje dantų projekcijoje iltiniai dantys yra matomi tik 0,6 viso jų pločio, todėl 21, 22d. rekonstrukcijos atveju galima mezialiai siaurinti 23 d. Žmogui šypsantis, kalbant abu iltiniai dantys visu savo mezio-distaliniu pločiu niekada nėra matomi, kad pasimatytų nežymi jų disproporcija.
Cirkuliu išmatuojami 12 (3 pav.), 11 dantų mezio-distaliniai pločiai ir tai yra būsimų 21, 22 d. pločiai. Lanke pasimatuojama, kad 21, 22 d. trūksta ~1mm vietos, todėl tiek numatoma mezialiai susiaurinti 23 d.
11-22 d. rezekuojami nereikalingi numatomo dantų lanko trajektorijoje danties audiniai (4 pav.). Gomuriniame paviršiuje, kur numatoma klijuoti kompozitą – emalis pašiurkštinamas. Kad darbo metu užtikrintume kokybišką adheziją ir tikslų kompozito perėjimą ties gleivine ir dėl kitų privalumų darbo laukas (15-25 d.) izoliuojamas koferdamu, o ant darbinio danties papildomai užsidedamas koferdaminis žiedas.
II etapas. Rekonstrukcija
37% ortofosforo rūgštimi ėsdinami emalis (30 s) ir dentinas (15 s), kad pašalinti difuzinį barjerą - lipnųjį sluoksnį, atsiradusį po dentino preparavimo, ir atverti dentino kolageno skaidulas. Nuplovus rūgštį dentinas paliekamas lengvai drėgnas, kad kolageno skaidulos nekolapsuotų ir ant emalio-dentino užtepus V kartos adhezyvą (Prime&Bond NT®/Dentsply) susidarytų tinkamas dervos ir dentino hibridinis sluoksnis.
Kompozito fragmentų klijavimas, plastiškas modeliavimas, polimerizacija. Pirmiausia atkuriama gomurinė dantų pusė. Tam kad atitiktų 11,21d. kandamųjų kraštų kontūras iš gomurinės pusės 11d. dedama emalio masė B2+, o kandamajame krašte - skaidri YE+. Vestibulinis 11d. kandamojo krašto paviršius atstatomi B2+ ir po to - YE+ emalio masėmis. Formuojant kandamųjų kraštų kontūrą reikia atsiminti, kad distaliniai kandžių kampai yra apvalesni nei medialiniai.
 |
 |
Pereinama prie 21d. rekonstrukcijos. Pagrindinė fragmentų klijavimo schema nurodyta (5 pav.).
Pradedame nuo gomurinio paviršiaus išgaunant tinkamą kandamojo krašto ir danties padėtį bei formą lanke (6 pav. A ). Vestibulinis paviršius atstatomas tokiais kompozito fragmentais: dentino mase Spectrum TPH OA3.5, emalio mase EsthetX B2+ ir vėliau YE+ (6 pav.B).
Naudojant vidutinio dydžio skaidrų kaištuką, celuloidinę matricą ir skaidrų emalį Spectrum TPH B1I atstatomi fiziologinio tamprumo centro linijos kontaktiniai paviršiai (6 pav. C, D).
Po 21 d. analogiškai restauruojamas 22 d. (7 pav.). 23d. mezialinis paviršius padengiamas Spectrum TPH B1I.
Kompozito fragmentai klijuojami ~1-2 mm sluoksniais naudojant nepažeistą paviršinį sluoksnį, inhibuotą deguonimi. Fragmento forma fiksuojama kryptingai polimerizuojant ~950 mW/cm2 470 nm šviesos srautu SmartLite®PS LED/Dentsply. Šviesos šaltinis 10 sekundžių nukreipiamas per dantį į polimerizuojamą sluoksnį, kad fragmentą trauktų link danties ir tuo pačiu sudarytų „minkšto starto“ polimerizacijos sąlygas, kai monomerai be streso jungiasi tarpusavyje. Polimerizacija užbaigiama dar 10s šviečiant tiesiai į fragmentą. Minkšto starto technika užtikrina mažiausią kraštinį kompozito pralaidumą. Prieš galutinę apdailą, kad pasiekti tinkamą kompozito polimerizaciją ir kad nesusidarytų minkštas deguonimi inhibuotas sluoksnis, kai kurie autoriai siūlo padengti restauruotą paviršių glicerinu ir po to atlikti galutinę polimerizaciją.
Nuimamas koferdamas. Patikrinamos statinė ir dinaminė okliuzija. Jei teisingai atkuriama danties morfologija, tai atkuriama ir okliuzija – funkcija seka formą.
 A - grąžteliu, B - tarpdančio juostele, C - Enhance® forma |
 A - gumine forma, B - tarpdančių siūlu |
Estetikos kriterijus – gleivinės kontūras, simetriškumas
 nesimetriškumas |
 |
 |
Pabaigus kietųjų audinių restauracijas dar labiau išryškėja svarbaus estetikos kriterijaus - gleivinės kontūro ir formos nesimetriškumas 12-22 d. srityje (10 pav.).
Idealiu laikomas centrinių ir iltinių dantų gleivinės zenitų sutapimas, kai tuo tarpu – lateralinių kandžių gleivinė zenitas yra žemiau (11 pav.). Aukščiausias priekaklelinės parabolės taškas arba gleivinės zenito taškas yra distaliau medialinės danties ašies (12 pav.).
Mūsų aprašomoje klinikinėje situacijoje tampa nepamainomas diodinis mikštųjų audinių lazeris LaserSmile™ (Biolase Technology, Inc.; San Clemente, CA) (13 pav.). Iškart po tiesioginės dantų lanko rekonstrukcijos steriliu lazerio pjūviu labai tiksliai suformuojamas simetriškas gleivinės kontūras 12, 11 d. (14 pav., A, B). Žaizdos kraštas nekraujuoja, visiškai nėra pooperacinio skausmo, žaizda užgyja per 5-8 d.
korekcija lazeriu,
B- iškart po gleivinės
kontūro korekcijos lazeriu
Gijimo stimuliacijai žaizda tepama vit. E (Sol.Tocopherolum), periodontologinis tvarstis nededamas. Gleivinės kontūras nepasikeičia sugijus žaizdai. Klientei atvykus kontrolei praėjus 11 mėn. po tiesioginės dantų lanko rekonstrukcijos (1 pav., B, E) pastebėta, kad vis dėlto dar būtų galima tiksliau lazeriu suformuoti 12,11 d. gleivinės kontūrą, kas ir iškart atlikta (1 pav., C, F).
Minkštųjų audinių lazeris
Diodinio lazerio artimos infraraudonajai sričiai spindulys 810 nm labai gerai absorbuojamas pigmentinėse (melanino ląstelėse) ir vandenyje ir beveik visiškai neabsorbuojamas hidroksiapatituose, dentine, todėl jis nenaudojamas kietųjų audinių procedūrose. Minkštųjų audinių procedūroms naudojamas specialus šviesolaidinis antgalis (15 pav., A).
Pavadinimas Lazeris kilęs iš angl. LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - šviesos stiprinimas sužadinant spinduliavimą. Odontologijoje pradėtas naudoti 1989 m. Pagrindinė diodinio lazerio dalis yra puslaidininkis kristalas. Jame sužadinant kristalo atomus kaupiama energija. Pereidamas iš sužadintos aukštesnės energijos būsenos į žemesnę atomas išspinduliuoja fotoną. Šis fotonas susiduria su kitu sužadintu atomu ir priverčia jį išspinduliuoti dar vieną fotoną. Taip prasideda grandininė reakcija. Atsispindėdamas tarp vamzdelio galuose esančių veidrodžių fotonų srautas auga ir pasiekęs kritinę masę prasiveržia pro pusiau skaidrų veidrodį – blyksteli stiprus monochromatiškas šviesos blyksnis. Šis procesas vyksta labai greitai. Palyginus dienos šviesą su lazerio spinduliu, pirmoji iš jų primena chaotiškai judančią žmonių minią, o antrasis – tvarkingai žygiuojančią kareivių koloną.
Aukšta lazerio spindulio fotonų energija, pasiekusi audinį, tarpląstelinį skystį momentaliai paverčia garu. Garas sukuria aukštą spaudimą ir praskiria ląsteles. Kai kurios ląstelės, tiesiogiai patekusios po lazerio spinduliu, suyra, bet jų kiekis kur kas mažesnis, nei pjaunant audinius skalpeliu. Aukšta temperatūra koaguliuoja baltymus, kurie žaizdoje uždaro kraujagyslių spindžius ir nervines galūnes, taip apsaugant nuo infekcijos patekimo ir su tuo susijusių komplikacijų.
A - šviesolaidinis antgalis,
B - balinimui skirtas antgalis
Minkštųjų audinių lazerio procedūrų spektras platus: gleivinės aukščio kontūravimas, minkštųjų audinių operacijos, hipertrofinio gingivito gydymas, gingivoplastika, lopo, vagelės de-epitelizacija, gingivotomija, gingivektomija, erozijų, žaizdų, aftų, leukoplakijų gydymas, biopsija, fibromų pašalinimas, pasaitėlių plastika, audinių retrakcija, implanto atidengimas, endodontijoje infekcijos pašalinimui kanale ir kolateralėse, per fistulę, pulpotomijai, etc. Taip pat lazeriu atliekamos be-kontaktinės procedūros (per nedidelį atstumą): dantų balinimas, dantų jautrumo mažinimas (koaguliuoti baltymai uždaro dentino tubulėse esančias atviras nervines galūnes), biostimuliacijai - skaudamos vietos po perio-, endo-, rovimo, implantacijos, incizijos, ortodontinių procedūrų. Audinių biostimuliacijai galima naudoti ir akupunktūrinius taškus.
Lazerio spindulys turi gydomąjį ir profilaktinį poveikį, veikia bakteriostatiškai, bakteriocidiškai, fibrino-trombolitiškai, normalizuoja mikrocirkuliaciją, mažina kraujagyslių pralaidumą, skatina medžiagų apykaitą, audinių regeneraciją, didina deguonies įsisąvininimą audiniuose, žaizdų gijimą, stabdo randų susidarymą, mikrorelaksuoja, desensibilizuoja, stimuliuoja imuninį atsaką.
Nuolatinis mokymasis ir keitimasis, kartu keičiant ir naudojamas odontologines metodikas bei prietaisus, įgalina realizuoti naujus klientų sveikatos ir grožio sujungimo poreikius bei iššūkius ir odontologo viziją.
Autorė neturi jokių viešų finansinių įsipareigojimų kompanijoms, gaminančioms straipsnyje paminėtas medžiagas ir instrumentus.