Gydytoja odontologė
Ingrida Ivancė (Ivanciūtė)
IĮ Estetinės odontologijos centras „VivaDens“
www.vivadens.eu

Auksinės proporcijos principas ir klinikinė praktika

 

Reziume

Viena svarbiausių estetinės odontologijos užduočių yra sukurti harmoningas viršutinio žandikaulio priekinių dantų proporcijas. Pagrindinė nuoroda šioje srityje iki šiol yra „Auksinė proporcija“. Tačiau tyrimai ir klinikinė praktika rodo, kad auksinė proporcija nėra įprastas estetiškų šypsenų faktorius. Vietoj paplitusios apibrėžtos auksinės proporcijos, kuri kaip tyrimai rodo labiau tinka aukštiems žmonėms, odontologai, dantų technikai patys turėtų nusistatyti konkrečiu atveju proporciją atsižvelgdami į individualų kliento veidą, kūno sudėjimą ir ją taikyti. “Grožis negali būti tikslusis mokslas", - Hėgelis.
Straipsnyje pateikta auksinės proporcijos ir jos tyrimų odontologijoje apžvalga, papildyta klinikiniu atveju. Tai nurodo į galimybę restauruojant viršutinio žandikaulio priekinius dantis įskaityti kiekvieno individo ir jo dantų unikalumą ir naudoti natūralių dantų platų proporcijų diapazoną.

Literatūros apžvalga

Estetika daugumos suvokiama kaip subjektyvus dalykas. Fundamentalūs estetikos principai aprašyti jau antikos laikais graikų ir romėnų matematikų. Autorės žvilgsniu, estetika yra labai individualus pojūtis ir tai greičiau yra veidrodinis mus supančio pasaulio grožio pajautimo atspindys.

Pirmasis auksinę proporciją aiškiai aprašė Pitagoras ir jo pasekėjai 530 m.p.m.e.(1 pav.) ¹ Nors jau prieš kelis tūkstantmečius egiptiečiai atrado auksinį skaičių f (1.618), kai jų stačiakampio pločio/ilgio santykis buvo 0.6 (f‘).² Auksinė proporcija buvo naudojama senovės graikų architektūroje - Partenone (Akropolio kalno deivės Atėnės šventykla), taip pat Leonardo da Vinčio klasikinėje žmogaus kūno anatomijos tapyboje (2 pav.)³.

Auksinės proporcijos matematinė išraiška yra 1.618:1, t.y. mažesnioji segmento dalis sudaro 62% didesniosios. Šio santykio unikalumas yra tame, kad mažesniosios dalies santykis su didesne yra toks pats kaip didesniosios dalies – su jų suma ar visuma.⁴ 3 pav.: BC/AB=AB/AC.

Auksinė proporcija dažnai cituojama kaip taisyklė⁵ sukurti estetiškas dantų ir šypsenos proporcijas. Ji odontologijoje nurodo į matomą danties struktūrą kiekvienam viršutinio žandikaulio dančiui priekinėje (frontalinėje) projekcijoje (3 pav.).

Rikets (Ricketts) išrado auksinės proporcijos cirkulį įvairių patrauklaus veido elementų proporcijų nustatymui ir įvertinimui.⁶
Lombardi⁷ buvo pirmasis pasiūlęs taikyti auksinę proporciją odontologijoje, bet tuo pačiu metu pažymėjo: „Tai pasirodė per griežta (too strong, angl., aut.pastaba) odontologinėje praktikoje“. Be to, jis apibūdino pasikartojantį santykį priekinėje dantų-veido projekcijoje, kur šoninio ir centrinio kandžių pločių santykis ir ilties-šoninio kandžio pločių santykis yra proporcingai pasikartojantis.⁷

Odontologinėje literatūroje dažniausiai siūloma Levino⁵ proporcija (62 procentų, t.y. auksinė proporcija) viršutinio žandikaulio priekiniams dantims. Tačiau klinikinė praktika ir šiuolaikiniai moksliniai tyrimai griežtos tokios proporcijos nepatvirtina.
Iraniečiai Mahsid ir kolegos⁸ ištyrė 157 (75 moteris ir 82 vyrus) 18-30 m. amžiaus studentus su estetiška šypsena. Nuskanuotose šių subjektų fotografijose kompiuterine programa buvo lyginti viršutinio žandikaulio priekinių dantų mezio-distaliniai pločiai. Tirta, ar viršutinio žandikaulio priekinių dantų mezio-distalinių pločių santykis atitinka auksinę proporciją - apie 0.6.

Rezultatai: auksinė proporcija ~0.6 (tiriant 0.55-0.64 intervale) buvo rasta tik pas 34,9% tiriamųjų šoninio-centrinio kandžio srityje ir mažiau nei 10% - ilties-šoninio kandžio srityje. Tiriamųjų šoninio-centrinio kandžio pločių santykis buvo 0.67, o ilties-šoninio kandžio pločių santykis buvo 0.84.

Tyrimas parodė, kad auksinė proporcija nėra įprastas estetiškų šypsenų faktorius, kaip yra nurodoma mokomojoje literatūroje. Be to, iš gautų rezultatų autoriai siūlo, kad būtų išmintinga peržiūrėti Lombardi teoriją, apibrėžiančią proporcingai pasikartojantį šoninio ir centrinio kandžių pločių ir ilties-šoninio kandžio pločių santykį.

Amerikiečiai Rosenstiel ir Ward atliko tyrimą⁹ nustatyti odontologų pasirinkimą vertinant viršutinio žandikaulio priekinių dantų proporcijas. Tyrimo tikslas buvo apibendrinti odontologų demografinius, išsilavinimo, patirties, lyties vertinimo pokyčius.

Šešių priekinių viršutinio žandikaulio dantų kompiuteriu sumodeliuoti vaizdai buvo suskirstyti pagal danties ilgį (labai trumpi, trumpi, normalūs, ilgi ir labai ilgi) ir proporcijas: 62% (arba “auksinė proporcija"), 70%, 80%, ir “normali"/ne didesnė. Odontologai el.paštu buvo pakviesti aplankyti tinklalapį su sumodeliuotais vaizdais. Ištirti Š.Amerikos respondentų atsakymai.

Viso išanalizuoti 549 odontologų iš 38 šalių atsakymai. Labai trumpiems ir trumpiems dantims (žemų žmonių, aut.pastaba) labiausiai buvo pasirinkta 80% proporcija. Normaliems ir ilgiems dantims beveik vienodu santykiu buvo pasirinktos 70%, 80% ir ne didesnė proporcijos. Auksinė (62%) proporcija labiausiai buvo pasirinkta labai ilgiems dantims (t.y. aukštiems žmonėms, aut.pastaba). Ji mažiausiai tiko normalaus ilgio ar trumpesniems dantims. Šiaurės Amerikos respondentų odontologų demografiniai, išsilavinimo, patirties, lyties, bendrosios praktikos ar specialistai variacijos neturėjo žymios įtakos atsakymams.

Ukrainietis Radlinskij¹⁰, žymus tiesioginės estetinės restauracijos specialistas, atlikęs tyrimus Ukrainos Medicinos Akademijoje, aptiko, kad tiriamųjų žmonių, su vizualiai proporcingais dantimis, dažniausias centrinio-šoninio kandžių pločių santykis yra 1.3:1, t.y. mažesnioji segmento dalis sudaro 77% didesniosios.

Autorei dalyvaujant estetinės odontologijos podiplominių studijų programos paskaitoje Mineapolyje, Minesotos universitete jau aukščau minėto proporcijų tyrimo autorius Ward¹¹ pristatė periodiškai pasikartojančią estetišką dantų proporciją (RED - recurring esthetic dental proportion) neprisirišant prie 62% santykio. Vietoj 62% proporcijos odontologai gali naudoti savo proporciją taip, kad pločių santykis išliktų pastovus priekinėje projekcijoje tolstant nuo centrinės linijos (4 pav.).
Vietoje jau apibrėžtos auksinės proporcijos, kur šoninis kandis atrodo per siauras, o iltis – per mažai dominuojanti, odontologai patys gali nusistatyti konkrečiu atveju RED proporciją atsižvelgdami į individualų kliento veidą, kūno sudėjimą. Aukštam lieknam žmogui greičiausiai būtų taikoma 62%, o žemam stambiam - 80 %.

RED proporcijos naudojimas suteikia didesnį lankstumą, nes 62% (auksinė proporcija) yra tik viena iš galimų RED proporcijų. 5 pav. centriniai kandžiai yra vienodo pločio: A – šoninis kandis sudaro 80 % centrinio kandžio pločio, B - 70%, C – 62%.

Be to Ward siūlo įskaityti pločio-ilgio santykį, kuris yra 66-80%¹². 6 pav. pavaizduoti skirtingi danties pločio-ilgio santykiai, kai RED yra pastovus. A - 85% santykis, kai dantys atrodo labiau kvadrato formos; B - 78% santykis - normali dantų forma; C-65% santykis, kai dantys atrodo aukšti, ilgi. Taigi aukštam žmogui greičiausiai būtų naudojama mažesnis pločio-ilgio santykis, o žemam – didesnis.
Kombinuojant skirtingas RED proporcijas su skirtingais pločio-ilgio santykiais galima kurti individualų šypsenos dizainą.

Jei odontologui ar dantų technikui painu susigaudyti skaičiavimuose, tam yra sukurta australų kompiuterinė programa Esthetic Engineer^TM (www.erskinedental.com.au) . Ten pat galima įsigyti ir skaitmeninį cirkulį Dentagauge^TM (7 pav.).

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

I etapas. Proporcijų skaičiavimas ir ilčių padėties keitimas.

Cirkuliu (7 pav.) išmatuojamas kiekvieno danties mezio-distalinis plotis (9A pav.) atskirai. Tokiu būdu gautas bendras lanko (13-23) ilgis. Jei matuosime visus (13-23) dantis iš karto pridėjus vieno cirkulio kojytę prie 13 danties distalinio krašto, o kitą – prie 23 danties distalinio krašto, tuomet nebūtų įskaitomas lanko išlinkimas ir bendras lanko ilgis gautųsi kur kas mažesnis, o tai trukdytų apsiskaičiuoti būsimų dantų pločius. Pradinės situacijos dantų santykiai nurodyti 9A pav., kai atskaitos tašku santykiui nustatyti laikytas savo natūralioje padėtyje esantis 22 dantis.
9A pav. sąmoningai nenurodytas ilčių mezio-distalinis plotis mm, apskaičiuotas burnos ertmėje, nes priekinėje dantų projekcijoje (arba fotografiniame dantų plotyje) matomas mezio-distalinis ilčių plotis yra skirtingas nei burnoje (10 pav.). Tai reiškia, kad priekinėje dantų projekcijoje iltys nėra matomos visu savo mezio-distaliniu pločiu ir tai galima panaudoti sangrūdos rekonstrukcijoje. Iltys tarpusavyje gali skirtis iki kelių mm, nes žmogui šypsantis, kalbant abi iltys vienu metu visu savo pločiu nebus matomos.

Taigi pirmo vizito metu pagal esamas klinikines galimybes atliktas ilčių padėties, formos, atspalvio keitimas jas susiaurinant iki tiek, kad jos nebūtų „užlipusios“ ant šoninių kandžių (11 pav. - A, B, C, D). 23 dantis susiaurėjo nuo 8.8 mm iki 7.8 mm, o 13 dantis – nuo 8,5 iki 7.5 mm. Rekonstrukcija atlikta pagal žemiau aprašytus 12-22 d. darbo eigos etapus.

Antro vizito metu, turint du atskaitos taškus – ilčių fiksuotą padėtį ir centrinę liniją, apskaičiuojame dviejų būsimų lateralinio ir centrinio kandžių pločius. Natūralias 12-22 dantų proporcijas iki restauracijos (8A pav.) labiausiai atspindi (nes jie aiškiai matosi) 21, 22 dantys: 1,4:1, t.y.71% proporcija. Pageidaujant išsaugoti kuo daugiau natūralių danties audinių ir minimaliai siaurinant 12 ir 22 dantis, pasirenkama 1,3:1, t.y. 77% proporcija. Toliau belieka nusistatytas dantų proporcijas techniškai ir meniškai įkūnyti.

II etapas. Rekonstrukcija.

Atliekama nejautra. Dantis nuvalius ZircateProphy ®/Dentsply pasta pasižymima centrinės linijos, einančios per viršutinės lūpos linkio centrą ir nusileidžiančios tiesiai per centrinių kandžių spenelį, sudarančios statų kampą su kandamųjų kraštų linija padėtis tarp 11-21 dantų padarant ~1 mm tarpelį, kad dantys tarpusavyje būtų atskirti (12A pav.).

21, 22 dantys susiaurinami pagal reikalingas proporcijas ir rezekuojami nereikalingi numatomo dantų lanko trajektorijoje danties audiniai (12 pav. - A, B), gomuriniame paviršiuje, kur numatoma klijuoti kompozitą – emalis pašiurkštinamas. Darbo laukas (15-25 dantys) izoliuojamas koferdamu. Kad užtikrintume kokybišką adheziją, tikslų kompozito perėjimą ties gleivine ant darbinio danties papildomai užsidedamas koferdaminis žiedas.

Emalis (30 s) ir dentinas (15 s) ėsdinami 37% ortofosforo rūgštimi, kad pašalintume difuzinį barjerą - lipnųjį sluoksnį. Nuplovus rūgštį dentinas paliekamas lengvai drėgnas, kad kolageno skaidulos nekolapsuotų ir ant emalio-dentino užtepus V kartos adhezyvą (Prime&Bond NT®/Dentsply) susidarytų tinkamas dervos ir dentino hibridinis sluoksnis.

Kompozito fragmentų klijavimas, plastiškas modeliavimas, polimerizacija.

Pagrindinė fragmentų klijavimo schema nurodyta (13 pav.)¹⁴. Kompozito fragmentai klijuojami ~1-2 mm sluoksniais naudojant nepažeistą paviršinį sluoksnį, inhibuotą deguonimi. Fragmento forma fiksuojama kryptingai polimerizuojant ~950 mW/cm2 470 nm šviesos srautu SmartLite®PS LED/Dentsply.

Šviesos šaltinis 10 s nukreipiamas per dantį į polimerizuojamą sluoksnį, kad fragmentą trauktų link danties ir tuo pačiu sudarytų „minkšto starto“ polimerizacijos sąlygas, kai monomerai be streso jungiasi tarpusavyje. Polimerizacija užbaigiama šviečiant tiesiai į fragmentą dar 10 s. Minkšto starto technika užtikrina mažiausią kraštinį pralaidumą.

Naudojant mikrohibridinį kompozitą Gradia direct 22 danties vestibulinis paviršius padengiamas emalio mase A1 ir vėliau – skaidria emalio mase NT (12D pav.).

Pereinama prie 21 danties restauracijos. Pirmiausia atkuriama gomurinė dantų pusė skaidria emalio mase NT, išgaunant pageidaujamą kandamojo krašto, taip pat danties padėties lanke formą (14B pav.). Vestibuliniame paviršiuje rezekuojami audiniai, nesantys numatyto lanko trajektorijoje (14C pav.), opakerine mase OA3.5 restauruojamas dentinas (14D pav.) ir emalis - emalio masėmis A1, NT (14E pav.). Naudojant vidutinio dydžio skaidrų kaištuką (Reflective ultra-small wedge/KerrHawe SA, Switzerland) ir celuloidinę matricą (Transparent strip 10 mm straight Blue/ KerrHawe SA, Switzerland) skaidria emalio mase NT atstatomi fiziologinio tamprumo kontaktiniai paviršiai.

Restauravus 21, 22 dantis po pertraukos analogiškai rekonstruojami 12, 11 dantys (15 pav., A-D). Rekonstrukcijos etapą pabaigiame centrinės linijos atstatymu (16A pav.) ir gauname dantų vaizdą iki galutinės apdailos (16-B). Nuimamas koferdamas. Patikrinamos statinė ir dinaminė okliuzija.

III etapas. Galutinė apdaila.

Kandamasis kraštas suformuojamas poliravimo diskeliu (Finishing&polishing Disc – coarse/ 3M ESPE, Sof-Lex, Germany) . Kontaktiniai paviršiai šlifuojami tarpdantinėmis juostelėmis (Diamond strips -medium, fine, extrafine/Brasseler GmbH, Germany) (17A pav.). Vestibulinis ir gomurinis paviršiai modeliuojami 15 mkm grąžteliais (T&H Hybrid Points Kit, Shofu, Japan) (17B pav.). Kai danties forma iš esmės atitinka natūralų dantį, paviršius šlifuojamas Enhace® (Composite Finishing&polishing system, Dentslpy, Germany) sistemos kriauše (17C pav.). Pasiekus visišką restauruoto paviršiaus lygumą jis poliruojamas tos pačios sistemos gumine forma (17D pav.), o tarpdančiai – siūlu, naudojant Prisma Gloss, po jos - Prisma Gloss Extra Fine®/Dentsply poliravimo pastas. Kokybiško poliravimo rodiklis – natūralus restauruoto emalio blizgesys. Kompozito paviršių spalva, reljefas, blizgesys, skaidrumas vizualiai visiškai suderinama su natūraliais dantimis. Esant įvairiam apšvietimui (dieninis, vakarinis, fluorescencinis, kt.) ir įvairiomis kryptimis restauracijos atitinka natūralius danties audinius.

Iškart po galutinės apdailos atlikta foto registracija (18 pav.).

Praėjus 1,7 metų po rekonstrukcijos, prieš rašant šį straipsnį padaryta 19 pav. pateikta foto nuotrauka. Joje stebima labai kokybiška restauracijų ir sveika dantenų būklė . Dėl blizgesio trūkumo restauracijos nupoliruotos aukščiau aprašytu būdu.
Klientės teigimu, jos gyvenimas pasikeitė iš esmės, nes varginančią psichologinę įtampą pakeitė atsipalaidavimas ir plati šypsena, o kartais ji „išsitraukianti foto atmintinę, kad prisimintų, kokie jos dantys buvo iki tol“.

Sudėtinga racionalizuoti estetiką. Jei manome, kad matematinės formulės pritaikymas šypsenoje kiekvieną kartą suteiks gražią šypseną, tai klinikinė patirtis kaskart įrodo, kad taip nėra. Klinikinėje praktikoje estetikos proporcijų nuorodos labai geras išeities iš status quo taškas, bet jautrios akies, studijuojančios natūralumą ir estetiką, žvilgsnis taip pat ne mažiau vertingas.

Autorė neturi jokių viešų finansinių įsipareigojimų kompanijoms, gaminančioms straipsnyje paminėtas medžiagas.

Literatūra:
1. Ahmad I. Anterior Dental Aesthetics: Historical Perspective. Br Dent J; 2005; 198 (12): 737-742.
2. Beder OE. Esthetics – an enigma. J Prosthet Dent 1971: 25:588-591.
3. Pacioli L. Divine Proportione. Wien Graser: C.Winterberg; 1896.
4. Rufenacht C. Fundamentals of Esthetics.Chicago: Quintessence, 1990 p. 20.
5. Levin EI. Dental esthetics and the golden proportion. J Prosthet Dent 1978; 40:244-252.
6. Ricketts RE. The divine proportion in facial esthetics. Clin Plast Surg 1982; 9:401-442.
7. Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent 1973; 29:358-382.
8. Mahshid M., Khoshvaghti A., Varshosaz M., Vallaei N. Evaluation of „Golden Proportion" in individuals with esthetic smile. J Esthet Restor Dent 16:185-193, 2004.
9. Rosenstiel SF, Ward DH, Rashid RG.. Dentists’ preferences of anterior tooth proportion - a Web-based study. J Prosthodont 2000; 9:123-136.
10. Radlinskij S. Rekonstrukcija zubnogo riada. Dent Art 1997; 3:53-66.
11. Ward DH. Proportional smile design using the recurring esthetic dental (RED) proportion. Den Clin North Am 2001; 45:143-155. Lecture in Postgraduate program in esthetic dentistry, Nov 12, 2006, University of Minesota, Mineapolis.
12. Gillen RJ, Schwartz RS, Hilton TJ, et al: An analysis of selected normative tooth proportions. Int J Prosthod 7:415, 1994.
13. Ward DH. Clinical Photography. Standarts and criteria for AACD accreditation. Lecture in Postgraduate program in esthetic dentistry, Nov 12, 2006, University of Minesota, Mineapolis